新宿駅 徒歩

ブログ BLOG

マウスピース矯正の無料相談

お口のことに関するお悩みは
お気軽に五十嵐歯科室まで
ご相談ください

矯正初診相談のご予約、歯並びについてのご相談、診療時間外のお問い合わせはこちらからお申し込みください。
通常、日曜・祝日を除く3営業日以内に、入力いただいたメールアドレスまたは
電話番号へご連絡・ご返信させていただきます。

※矯正初診相談のご予約希望日時は、1週間後以降の日時で第1希望から第3希望までご記入ください。
なお、1週間以内の日時、平日18時以降および土曜日は予約が込み合っているため、
この日時をご希望の方はお電話にてご予約ください。

※送信していただいた個人情報につきましては、厳重に管理します。

お問い合わせフォーム

    お問い合わせ内容
    お名前 (全角)
    フリガナ (全角)
    年齢 歳(半角数字)
    性別
    メールアドレス
    確認用メールアドレス
    電話番号 (ハイフンなし)
    第1希望日
    第2希望日
    第3希望日
    ご相談・その他
    ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入下さい。
    ※治療期間や費用は、歯並びの状態によって異なるため、
    詳細は初診相談時に状態を拝見した上でご説明しております。
    メールでのお問い合わせではご回答できませんのでご了承下さい。

    送信完了時に自動で確認メールを送信しています。
    自動返信メールが届かない方はお手数ですが、
    お電話(03-6302-0123)にて直接お問い合わせください。

    プライバシーポリシー

    ・個人情報は、目的以外の事には利用いたしません。
    ・個人情報は、漏洩や盗難などを防止するよう十分管理いたします。
    ・患者さんへ適切な医療を提供するために、他の医療機関との連携をおこなう場合にのみ利用します。
    ・利用目的を変更したときはお知らせします。